ドクターあいサプリメントパーラー カウンセリングシート

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性別男   女     ☆必須項目
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例:242-0024 大和市福田2036-6プラナス・グローブ1F
お電話番号 *日中連絡可能な電話番号をお書きください。     ☆必須項目
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あなたに最適なオーダーメイドサプリメントをご提案するために、
食事や運動嗜好、健康管理、生活習慣、生活環境、その他お悩みについてお答えください。
以下 1. は必須となります。 1. 以外は、あてはまる場合のみお答えください。

1. お悩みについて   ☆必須項目
カウンセリングを希望される理由をお答えください。
*複数回答可 必ずひとつ以上選んでください。
何となく栄養が心配       もっと健康になりたい
疲れ対策       将来の病気を予防したい      
ダイエットのため       メタボリック対策
美肌       アンチエイジング       ストレス
ホルモンバランス       運動能力向上のため
↓ サプリメントを召しあがるにあたり改善したい体調
2. 生活スタイルについて
*複数回答可
目をよく使う     同じ姿勢が続く     基本的に立ち仕事
空調がきつい     肉体的にきつい仕事だと思う
仕事で精神的に追いつめられてしまうことがある
時間が不規則で食事や睡眠の時間がまちまち
労働時間がとても長い     学生・児童
主婦・主夫・家事手伝い     仕事はまったくしていない
3. ストレスに関して
ほとんど感じない     時々ストレスを感じる
けっこうストレスが強い     かなりストレスに悩んでいる
4. 睡眠について
*複数回答可
寝つきも目覚めも良い     寝つきが悪い時がある
いつも寝つきが悪い     朝起きるのがつらい時がある
いつも起きるのがつらい     睡眠不足の日が多い
長時間寝てもまだ眠い     不規則な睡眠が続きがち
5. 運動について
ほとんど何もしない
年に数回〜月に1回は何か運動をする
週に1度ぐらいは汗を流す
ほぼ毎日軽く運動をしている
ほぼ毎日かなりの運動をしている
運動しすぎでいつも疲れている
↓ はいの方はどんな運動をされていますか?
6. 現在ダイエットをしていますか?
していない     気持ちだけはダイエット中
長期的にダイエット中     急速にダイエット中
↓ はいの方はどんなダイエットをされていますか?
7. 健康管理のために何かしていますか?
特に何もしていない     ちょっと心がけていることがある
かなり注意している
↓ している方は、どんな内容ですか?
8. タバコは吸いますか?
まったく吸わない     吸わないが副流煙が気になる環境だ
吸っている   本数:1日
吸っていたがやめた   やめたのは ぐらい前
9. お酒は飲みますか?
まったく飲まない
飲む
 ↓ 「飲む」と答えた方
  - 週に
  - 1回に飲む量は: ほどほど     やや多い     多い    
10. 食事の回数について
3食きちんと食べる     通常1日2食     通常1日1食
食事をとらない日が多い     食事より間食が中心    
11. 食事の時間について
ほぼ決まった時間に食べる     たまには時間がずれる
かなり不規則     いつも不規則で回数も不安定    
12. よく食べる食品は何ですか?
*複数回答可
卵     肉類
青魚類(さば・いわし・あじ等)     その他の魚
緑黄色野菜     その他の野菜(根菜)
くだもの     種子類(ごま・ピーナッツ等)
豆腐・納豆・大豆     乳製品(牛乳・チーズ・ヨーグルト)
めん類     ご飯     パン
菓子・スイーツ     スナック菓子  
インスタント食品     コンビニ弁当     ファストフード    
13. 食事の内容について
脂っこい料理は?
あまり食べない     たまには食べる
けっこうよく食べる     ほぼ毎日食べる    
味の濃い(塩辛い)料理は?
あまり食べない     たまには食べる
けっこうよく食べる     ほぼ毎日食べる    
甘い(糖分が多い)料理(菓子)は?
あまり食べない     たまには食べる
けっこうよく食べる     ほぼ毎日食べる    
毎日の食事には?
いつもバランスを心がけている
けっこうバランスよく食べている
時々かたよった食事になる
単品ものが多くかたよっていると思う
かなりいい加減な食事だ     まったくデタラメな食事だ
毎日の食事の量は?
極端に少ない     あまり食べる方ではない
いつも腹八分目にとどめている     たまには大食いする
いつもけっこう多い     毎日食べ過ぎだと思う
好き嫌いは?
ほとんどない     苦手な食品がある
けっこう好き嫌いが多い     決まったものしか食べない

1日に水分はどれくらい摂りますか?
2L以上     1L〜2L     1L未満
14. 外食(コンビニ弁当を含む・お惣菜=中食は除外)について
ほとんど外食はしない     週に数回は外食
1日1食程度は外食     外食が中心     ほとんど外食    
15. 食品などでアレルギーなどがありますか?
ある場合は、食品名を必ずご記入ください。
特にない
ちょっと心配な食品がある :
かなり危険な食品がある :
16. 牛乳でお腹がゆるくなることがありますか? ない
ある
たまにある
17. お通じに関して
ほぼ毎日快便     時々便秘する     いつも便秘気味
いつも軟便気味     下痢か便秘で回数も多い    
18. 便の状態は?
かため(コロコロ便)     ふつう
やわらかめ
18. ご病気に関して
現在病気で医師の治療を受けていますか?
治療中の方は必ず医師にご相談の上でサプリメントを摂ってください。
いいえ     はい → 病名:
過去に何か大きな病気をして現在も薬をのんでいますか?
いいえ     はい → 薬:
「はい」とお答えの方は、その薬を今後も続けますか?
    はい、オーダーメイドサプリと並行して続けます
    いいえ、オーダーメイドサプリのみにします
胃が弱かったり、何か体質上の注意点はございますか?
19. 現在、サプリメントや健康食品を摂っていますか?
いいえ
過去には摂っていた →製品名:
はい → 製品名:
「はい」とお答えの方は、そのサプリメントを今後も続けますか?
    はい、オーダーメイドサプリと並行して続けます
    いいえ、オーダーメイドサプリのみにします
20. サプリメントを選ぶ基準について
*複数回答可
何よりベストなものが欲しい     含有量が高いものが良い
安全性が心配     粒の大きいものは苦手
粒の数が多いのは嫌だ     苦手な剤形がある
21. サプリメントを摂る回数について
できれば1日1回が良い     できれば1日2回が良い
1日3回でもかまわない     回数は気にしない
22. サプリメントのご予算について
1日150円程度     1日200円程度
1日300円程度     何よりベストなものが欲しい
23. その他なんでも、ご自身の性格やご質問を、自由にご記入ください。